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Domanda di riconoscimento di causa di servizio PER INFORTUNIO IN SERVIZIO. |
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Al ________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ Oggetto: Domanda di riconoscimento di causa di servizio PER INFORTUNIO IN SERVIZIO. l sottoscritt __________________________________________________________________________________ nat a ____________________________________________________________ il____________________________ codice fiscale _______________________ tel. ___________________ e mail _______________________________ domiciliat ______________________________________________________________________________________ in servizio presso ________________________________________________________________________________ in qualità di _____________________________________________________________________________________ chiede che la lesione riportata a seguito dell’infor tunio avvenuto in servizio il _______________________________ alle ore __________ diagnosticata: __________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ venga riconosciuta come contratta in servizio e per causa di servizio. L’infortunio è avvenuto con le seguenti modalità: ___________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ Chi ede , pertanto, la concessione dei seguenti benefici: o equo indennizzo o pensione privilegiata.l sottoscritt con la presente: - dà il proprio consenso alla trattazione e comunicazione da parte degli uffici competenti dei dati personali sensibili relativi all'oggetto del procedimento (art. 5 comma 5 DPR n. 461/2001); - si impegna a comunicare a codesto ufficio l’eventuale fruizione, per la medesima infermità che costituisce l’oggetto del presente procedimento, di somme (per indennizzo o rendita) da parte dell’INAIL. Allega la seguente documentazione: ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ data Firma
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| Collegamenti
Indice testo unico in materia di salute e sicurezza dei lavoratori sui luoghi di lavoro |
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