Domanda di riconoscimento di causa di servizio.

Al ________________________________

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l sottoscritt __________________________________________________________________________________

nat a ____________________________________________________________ il____________________________

codice fiscale _______________________ tel. ___________________ e mail _______________________________

domiciliat ______________________________________________________________________________________

in servizio presso ________________________________________________________________________________

in qualità di _____________________________________________________________________________________

es sendo affett dal le seguenti infermità:

1. _________________________________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________________________________

4. _________________________________________________________________________________________

chiede, per le medesime, il riconoscimento della dipendenza da causa di servizio.

l sottoscritt ritiene di aver contratto le suddette infermità per le seguenti ragioni di servizio:

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_______________________________________________________________________________________________

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l sottoscritt con la presente:

- dà il proprio consenso alla trattazione e comunicazione da parte degli uffici competenti dei dati

personali sensibili relativi all'oggetto del procedimento (art. 5 comma 5 DPR n. 461/2001);

- si impegna a comunicare a codesto ufficio l’eventuale fruizione, per la medesima infermità che

costituisce l’oggetto del presente procedimento, di somme (indennizzo o rendita) da parte

dell’INAIL.

Allega la seguente documentazione:

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data