Spett.le

Ministero del lavoro, della salute e della politiche sociali

Dipartimento Prevenzione e comunicazione

Direzione generale della Prevenzione sanitaria

Ufficio II

Via Giorgio Ribotta n. 5

00144 ROMA

Il/la sottoscritto/a_________________________________________nato/a il________________

a_______________________________________provincia di_____________________________residente a_______________________________________provincia di___________________________________in via/piazza_________________________________n.____ iscritto/a all’albo dei medici chirurghi della provincia di_______________________________________________ consapevole della responsabilità e delle conseguenze civili e penali previste dall’art. 76 del Decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445, in caso di dichiarazioni mendaci e/o formazione od uso di atti falsi e consapevole altresì che qualora emerga la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione, il dichiarante decadrà dai benefici per i quali la stessa è rilasciata, ai fini dell’iscrizione nell’elenco nazionale dei medici competenti istituito presso il Ministero del lavoro, della salute e delle politiche sociali, ai sensi del comma 4 del D.L.vo n. 81 del 2008

DICHIARA

di possedere i requisiti previsti dall’art. 38 del D.L.vo n. 81 del 2008 e i seguenti titoli professionali (barrare la voce specifica):

Specializzazione in:

¨     Medicina preventiva dei lavoratori e psicotecnica conseguita il_____________presso______________________________

Docenza in:

¨ Medicina del lavoro

¨ Medicina preventiva dei lavoratori e psicotecnica

¨ Tossicologia industriale

¨ Igiene industriale

¨ Fisiologia e igiene del lavoro

¨ Clinica del lavoro

¨ Autorizzazione ex art. 55 D. Lgs. 277/1991

Specializzazione in:

¨ Medicina legale conseguita il____________________presso________________________

Il sottoscritto dichiara, altresì, di:

- essere informato ai sensi e per gli effetti dell’art. 13 della legge 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa, nonché per gli adempimenti amministrativi ad esso conseguenti;

- di essere a conoscenza che il Ministero del lavoro, della Salute e delle politiche sociali si riserva il diritto di procedere d’ufficio a verifiche, anche a campione, in ordine alla veridicità delle dichiarazioni;

- di essere consapevole che, qualora fosse accertata la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione, decadrà dall’iscrizione dell’elenco nazionale dei medici competenti istituito presso il Ministero del lavoro, della salute e delle politiche sociali