Domanda di riconoscimento di AGGRAVAMENTO o di INTERDIPENDENZA.

Al _________________________________

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______________________________________

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l sottoscritt __________________________________________________________________________________

nat a ____________________________________________________________ il____________________________

codice fiscale _______________________ tel. ___________________ e mail _______________________________

domiciliat _____________________________________________________________________________________

in servizio in qualità di ___________________________________________________________________________

es sendo af f et t dal le seguenti infermità:

1. _________________________________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________________________________

eventualmente, altra, diversa configurazione.

l sottoscritt dichiara di avere ottenuto i precedenti riconoscimenti di causa di servizio:

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________________________________________________________________________________________________

Chi ede , pertanto, che la menomazione complessiva della propria integrità psico-fisica sia ascritta a

categoria tabellare superiore e siano concessi i seguenti benefici:

l sottoscritt con la presente:

- dà il proprio consenso alla trattazione e comunicazione da parte degli uffici competenti dei dati personali sensibili relativi all'oggetto del procedimento (art. 5 comma 5 DPR n. 461/2001);

- si impegna a comunicare a codesto ufficio l’eventuale fruizione, per la medesima infermità che costituisce l’oggetto del presente procedimento, di somme (per indennizzo o rendita) da parte dell’INAIL.

Allega la seguente documentazione sanitaria:

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