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Domanda di riconoscimento di AGGRAVAMENTO o di INTERDIPENDENZA. |
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Al _________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ Oggetto: Domanda di riconoscimento di AGGRAVAMENTO o di INTERDIPENDENZA. l sottoscritt __________________________________________________________________________________ nat a ____________________________________________________________ il____________________________ codice fiscale _______________________ tel. ___________________ e mail _______________________________ domiciliat _____________________________________________________________________________________ in servizio in qualità di ___________________________________________________________________________ es sendo af f et t dal le seguenti infermità: 1. _________________________________________________________________________________________ 2. _________________________________________________________________________________________ 3. _________________________________________________________________________________________ chiede, che le medesime, siano riconosciute dipendenti da causa di servizio, quali aggravamento di infermitàprecedentemente riconosciuta o interdipendenti da infermità precedentemente riconosciuta, o ricevano,eventualmente, altra, diversa configurazione. l sottoscritt dichiara di avere ottenuto i precedenti riconoscimenti di causa di servizio: ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ Chi ede , pertanto, che la menomazione complessiva della propria integrità psico-fisica sia ascritta a categoria tabellare superiore e siano concessi i seguenti benefici: o equo indennizzo o pensione privilegiata.l sottoscritt con la presente: - dà il proprio consenso alla trattazione e comunicazione da parte degli uffici competenti dei dati personali sensibili relativi all'oggetto del procedimento (art. 5 comma 5 DPR n. 461/2001); - si impegna a comunicare a codesto ufficio l’eventuale fruizione, per la medesima infermità che costituisce l’oggetto del presente procedimento, di somme (per indennizzo o rendita) da parte dell’INAIL. Allega la seguente documentazione sanitaria: ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ data Firma
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Collegamenti
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